最近经常有患者在门诊询问,“冯医生,我得了动脉瘤该怎么办?危险吗?”“需不需要手术?”“手术效果如何?会不会复发?”等问题。有些患者发现动脉瘤后茶饭不思、夜不能寐,甚至有些焦虑。在这里,我将作统一回复。 首先,得了动脉瘤并不可怕,因为并不是所有的动脉瘤都是需要手术的?研究显示未破裂动脉瘤每年的破裂风险只有1%不到,有些动脉瘤终身不会破裂。但是对于直径大于5mm、伴有子囊、多发动脉瘤、前交通动脉瘤、后交通动脉瘤的动脉瘤,因为其破裂风险较高,故建议一经发现应该积极手术治疗。 动脉瘤尚没有有效的药物治疗方法,主要的治疗方式包括开颅夹闭和介入栓塞两种,传统的开颅夹闭因为创伤大、失血多,目前已较少应用,近20年来随着介入技术和介入材料的迅猛发展,介入手术的安全性和疗效得到了很大提高,并发症发生率也较低。因此在国际上,介入栓塞已成为颅内动脉瘤首选的治疗方法。 介入手术的方式主要有单纯弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞、血流导向装置等。单纯弹簧圈栓塞适合于瘤颈比较窄的动脉瘤,而宽颈动脉瘤则需要使用支架结合弹簧圈的方式治疗,对于一些大型动脉瘤(支架大于1cm)和复杂动脉瘤,则需要用到血流导向装置来改变血流动力学从而达到治愈动脉瘤的目的。有些患者会问,为什么一入院就要吃阿司匹林和波立维,这是因为对于在术中有可能会用到支架的患者,术前医生会给予患者抗血小板药物准备(阿司匹林和波立维),这样能避免植入支架后在支架内部形成血栓最后造成无法挽救的脑梗。使用支架后阿司匹林是需要终生服用的,波立维术后6周停用,特殊情况除外。。 最后提醒一点,动脉瘤术后有复发的可能,所以医生会要求在出院后3个月要做头颅MRA复查,6个月后需要脑血管造影复查。本文系冯政哲医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
动脉瘤并不是“肿瘤”,它是颅内动脉血管壁局部的小泡样凸起,发表机制尚不明确,目前多认为与炎症、血流动力学改变有关。 未破裂动脉瘤可以毫无症状,一旦动脉瘤破裂则引起“脑出血”,患者可出现头痛、呕吐、癫痫甚至昏迷,动脉瘤首次出血的死亡率为30%左右,而再次出血的残死率可高达70%以上,因此它又被称为人体内的“不定时炸弹”!文献统计,国外的未破裂动脉瘤检出率在3%左右,而在我国却高达7%。 然而,是不是所有的动脉瘤都需要治疗呢?答案是否定的。针对未破裂动脉瘤的大宗病例研究主要有ISUIA和UCAS研究,结果发现女性、大小大于7mm、位于前交通动脉瘤、吸烟史、有动脉瘤家族史的动脉瘤患者破裂出血风险更高。中国颅内动脉瘤治疗专家共识中提出:女性、前交通、后交通、吸烟、高血压、多发动脉瘤、家族史的患者应该积极的治疗。对于另一部分观察的患者应该密切的定期随访,如果动脉瘤有增大、形态发生变化,则需要手术介入。 动脉瘤的治疗方式有介入栓塞和开颅夹闭,随着ISAT结果的发布,证实了介入栓塞相对于开颅夹闭术的手术并发症率更低、患者的远期预后更好,然而动脉瘤复发率较夹闭组高,不过随着球囊、支架、血流导向装置等介入产品的推出,动脉瘤的致密栓塞率较以往得到了很大的提高。因此,介入栓塞已经成为动脉瘤的首选治疗方案。 最后强调一点,动脉瘤的复查非常重要!术后一定要定期复查!常规是3个月后门诊复查头颅MRA,半年后再次住院行DSA复查。本文系冯政哲医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腔隙性脑梗死是脑梗死的一种类型,肯定是中风无疑。只不过腔隙性脑梗死是一种很微小的脑梗死病灶,直径一般不超过1.5厘米,约占所有脑梗死发病的20%。这种梗死多数发生在大脑深部的基底节区以及脑干等部位。在这些部位的动脉多是一些称为深穿支的细小动脉,它们实际上就是脑动脉的末梢支,又称终末支。由于深穿支动脉供血范围有限,所以单一支的阻塞只引起很小范围脑组织的缺血坏死,即形成所谓的腔隙梗死灶。由于病变很小,经常位于脑的相对静区,许多病例在急性发病期间在临床上不能被确认。主要症状大脑深部的基底节区和脑干是许多神经纤维束走行的重要通道,是实现大脑与躯体神经联系的桥梁。如果腔隙性脑梗死发生在这些通路上,就会造成某些神经传导的阻断,产生单纯的运动、感觉或语言障碍等方面的症状。由于腔隙很小,有时单纯影响运动纤维或感觉纤维,而出现纯运动性偏瘫,或者仅出现没有偏瘫的半身感觉障碍。需要强调提出的是关于“腔隙状态”,这是由于大量的多发性腔隙性脑梗死导致脑功能全面受损,继而出现严重的精神障碍(如焦虑、抑郁等)、痴呆、假性球麻痹(以后具体介绍)、双侧瘫痪、大小便失禁、帕金森综合征等症状,往往会给患者及其家庭带来沉重的物质和心理方面的负担。由此看来,腔隙性脑梗死虽小,其造成的神经功能缺损却可以很严重。虽然单一的腔隙病灶很少造成昏迷那样严重的后果,但由于弥漫性的脑小动脉变性已经形成,可以继续出现新的梗死灶,形成多发性腔隙性梗死灶。在多次中风发作的背景下,这种腔隙性脑损害的累积和叠加,势必造成更为广泛的脑功能障碍,甚至会导致痴呆,这也是血管性痴呆最常见的原因。主要对策有效地治疗高血压和各种类型的脑动脉硬化可以减少腔隙性脑梗死的发病率。但对于腔隙状态者的血压不要求降得太低,收缩压在140-150mmHg较好。绝对戒烟、治疗糖尿病和血脂异常等在一定程度上可以减少动脉病变的发生。
阿司匹林最早作为止痛药广泛应用在临床,后来发现阿司匹林可以抑制血小板的聚集,预防血栓形成。现已成为一种非常常用的抗血栓药物,成为冠心病和脑卒中患者必不可少的基本药物。但是阿司匹林不是没有副作用,它可导致消化道出血和脑出血,乱用阿司匹林有害无益。所以我们需要明白阿司匹林该不该吃,该怎么吃?1.哪些人必须要用阿司匹林?做过造影确诊冠心病、心肌梗死、脑卒中、外周血管疾病、做过支架和心脏搭桥手术已经确诊心脑血管病的人,如果没有禁忌都应该服用阿司匹林。这里需要强调的是我们所指的是心血管专科医生确诊的冠心病,而不是因为有早搏、房颤、头晕乏力等情况扣上了心脑血管病的帽子。2. 40岁以上没有心血管病的人也需要服用阿司匹林吗?有一误区45岁以上人都服用阿司匹林预防心脏病。这方面确实存在争议。研究发现,在没有心血管病的人,每天服用阿司匹林不能减少死亡,每10000人每年仅减少5个心肌梗死,但增加3个严重胃肠道出血和颅内出血,净获益不明显。由于人种及饮食等不同,不同国家和地区指南的建议也不一致。但要记住阿司匹林是一种药,可导致出血等严重副作用。并不是所有40岁以上的人都需要服用阿司匹林,有严格的用药指征。需要根据风险与获益评估才能确定是否需要服用阿司匹林。 3.阿司匹林需要服用多长时间?所有符合服用阿司匹林适应证的患者,服用期间没有胃肠道出血、哮喘发作等副作用,只要能耐受,都需要长期服用。4.如何服用阿斯匹林以往很多人都认为阿司匹林对胃有损伤,应该餐后服用,但实际情况并非如此。目前国内销售的阿司匹林基本都是阿司匹林肠溶片。肠溶片的设计目的就是避免阿司匹林在胃中被吸收,肠衣在胃酸的环境下是不会分解的,而在肠道碱性的环境下阿司匹林才被释放出来起作用。这种设计大大减少了阿司匹林对胃的损伤,也改变了阿司匹林的服用方法——由餐后改为空腹服用。这是因为人在进食后,胃的酸性环境可能被改变,阿司匹林肠溶片的肠衣有可能会提前崩解,所以餐后服用反而可能损害胃粘膜。要让阿司匹林肠溶片在空腹状态进入肠道,需要至少2-3小时。而进餐后胃排空也要3小时左右,这样一来,无论是早餐前,以及三餐之间都没有一个很好的时间点符合这一要求,而睡前则距离晚餐一般都有3小时以上,可以算空腹了,胃pH值应该足够保证酸性。能尽可能保证阿斯匹林肠溶片进入肠道发挥药效。另外需要说明的是,阿司匹林肠溶片不要掰开或咬碎服用,否则肠衣就失去作用,会增加胃肠道不良反应。5.哪些人不能服用阿司匹林?阿司匹林是药就一定有禁忌证,如果能有阿司匹林过敏史,阿司匹林哮喘,正在发作的胃肠道出血和需要治疗的消化性溃疡,以及在过去6周内有颅内出血等情况不要服用阿司匹林。6.阿司匹林能停药吗?阿司匹林抑制血小板的发挥抗血栓作用也会导致出血。服用阿司匹林的患者在接受手术时,会增加止血难度。外科医生往往会要求停用阿司匹林,但做过支架的患者,停用阿司匹林会增加支架血栓的危险,一旦发生血栓往往是致命的。所以,在停阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物时,一定要征求心脑血管科医生的意见。
你了解脑卒中吗?从来没有哪一种疾病能像脑卒中一样,瞬间就可能让人失去生活的尊严:口眼歪斜,四肢麻木,甚至瘫痪在床……脑卒中很可怕,但大家在脑卒中防治中还是存在很多误区。很多人觉得,脑中风是老年病,我年轻,祖上又没有这样的病,我血压也不高,生活很注意,每年都体检,所以我肯定不会中风。其实,全世界每6个人中就有1个人将在此生遭遇卒中,每2秒钟就有一人发生脑卒中,每6秒钟就有1人死于卒中,每6秒钟就有1人因卒中而永久致残。 在人的一生中,任何年龄都会得卒中,它的发病不分性别和年龄。中国卒中的发病平均年龄是66岁,比美国白人早10年。其中,小于45岁的患者已接近全部患者的1/5。而且,大多数脑卒中患者发病前都毫无征兆,不到1/3的患者有短暂性缺血发作的历史。 脑卒中筛查是一个综合过程。在此过程中,脑血管、颈动脉等检查只是其中一部分,是否发病还要看它具不具有危险因素,一类是行为因素,最大的危险是吸烟,第二个是精神压力,第三个是运动减少,这是三大危险。疾病因素则包括高血压、糖尿病、心脏病,当然还包括血脂异常和其他。经常有患者说,颈动脉检查等于脑卒中筛查,颈动脉有斑块就会发生脑卒中。其实这种说法是不准确的。颈动脉斑块只是脑卒中的一个危险,斑块是否稳定以及是否造成管腔明显狭窄,才是颈动脉斑块继发脑梗的关键所在。所以即使有颈动脉斑块也不要紧张,它不一定就意味着卒中。阿司匹林可以预防任何卒中。 中国的阿司匹林使用量远远低于国外,目前普通人是14%,美国是50%。临床大夫推荐的阿司匹林是因人而异的,肯定不是任何人都能吃。美国的研究指出,一是已经发生过心脏病的人,二是45岁以上的女性,三是有多重危险因素,未来发生心血管病风险高的人才适用。不过,下列人员最好不用阿司匹林:血压很高不易控制的人;有出血性疾病的人;有脑出血家族史的人。美国的国家指南也表示,卒中的防控措施是综合的,阿司匹林只是预防中的一环。尽管阿司匹林很重要,但你不要忘了遵医嘱服用降压、调脂、降血糖的药物,这些也是重要的措施。
大多数资料肯定吸烟是脑卒中危险因素之一。美国及日本前瞻性研究证明年龄55~64岁的脑血管病中,吸烟者的死亡率为非吸烟者的1.4倍。吸烟量大者(40支/天)卒中的危险性是吸烟少者(10支/天)的2倍。Kobota等提出吸烟可使高密度脂蛋白胆固醇的比值降低和血清总胆固醇升高,加重动脉粥样硬化和减少脑血流量。男性吸烟者较非吸烟者血流量减少12.5%,年龄越大脑血流流量减少越明显,这可能是吸烟加重了动脉粥样硬化,血管狭窄及阻力增高的缘故。近年研究认为吸烟增加脑血管病危险性的原因为:①吸烟者体内一氧化碳浓度高,可引起血管壁通透性增强,易使血浆中脂蛋白沉积于血管壁而发生动脉硬化。②长期吸烟可造成血管壁细胞前列腺素类物质(可扩张血管)减少,血管收缩,血小板聚集,凝血机制障碍。长期吸烟(大于10年者,20支/日),可促发闭塞性脑血管病。③.烟草中含有尼古丁类物质,可使血浆中肾上腺素含量增多,引起心跳加快,血压升高。吸烟者如同时患有高血压,其脑血管病发生的机率是不吸烟者的20倍。
缺血性脑卒中是一类具有高致残率和高致死率的疾病,严重危害人类的健康,给家庭和社会带来了沉重的负担。据统计每6人就有一人遭遇脑卒中,每6秒就有一人死于脑卒中。随着对缺血性脑卒中认识的提高,临床疗效也得到了改善。 rtPA是目前唯一一个经FDA批准用于临床治疗急性缺血性脑卒中的药物,多项临床研究证实了发病3小时以内rtPT溶栓的效果,为超过80岁患者3小时内溶栓提供了证据,并且发病时间扩展到4.5小时是合理的。然而对于一些大动脉的闭塞,比如颈内动脉和大脑中动脉M1段,静脉溶栓的成功率不足50%,甚至会增加患者出血的风险。 随着介入材料和技术的进步,血管内治疗得到了迅速的发展,与传统的静脉溶栓相比,血管内治疗时间窗更长(8小时以内)、恢复率更高。随着近年来ESCAPE、EXTEND-IA、MR CLEAN和REVASCAT等RCT研究结果的公布,进一步证实了血管内治疗在缺血性脑卒中治疗中的重要意义。2015年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)更新了”急性缺血性脑卒中管理指南”,推荐将支架取栓技术结合静脉溶栓作为发病时间小于6小时患者的一线治疗方案。同一年,中国卒中协会也以最高等级推荐支架取栓救治。 总之,急性缺血性卒中救治的关键就是要“快”,尽量缩短DTN,患者恢复的几率就越高。最后,重要的事情说三遍:时间!时间!时间!